抗癲癇藥物的妊娠期應(yīng)用

　　妊娠合并癲癇發(fā)病率約1／200，遺憾的是絕大多數(shù)的抗癲癇藥物都有致畸作用，被美國(guó)FDA歸入C或D類(lèi)，為慎用和高度慎用。根據(jù)美國(guó)兒科學(xué)學(xué)會(huì)藥物委員會(huì)的推測(cè)，妊娠期服用抗癲癇藥物，可使畸胎的發(fā)生頻率上升2～3倍左右。但是，由于癲癇大發(fā)作時(shí)，對(duì)孕婦和胎兒都極大的不利，因此，必須把抗癲癇治療放在優(yōu)先的地位，雖然不能排除這種治療的風(fēng)險(xiǎn)性，但如果能和醫(yī)生很好的協(xié)商，制定科學(xué)的服藥計(jì)劃，安排好妊娠時(shí)間，可以大大降低上述的風(fēng)險(xiǎn)性。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，患有癲癇疾病的育齡婦女應(yīng)繼續(xù)服藥，并在妊娠前即開(kāi)始補(bǔ)充葉酸，以減少不良作用。

　　妊娠期可選用的抗癲癇藥物有氨甲酰苯等。氨甲酰苯是目前未發(fā)現(xiàn)有致畸作用的惟一抗癲癇藥物，可首先選用。苯巴比妥和苯妥英鈉實(shí)際致畸可能性較小，因此，原則上可與作用快的地西泮、勞拉西泮同時(shí)使用，控制癲癇的發(fā)作。

　　苯妥英鈉（D類(lèi)）是常用的抗癲癇藥。在早期的研究報(bào)告(Kelly，1984)中，并發(fā)癲癇的孕婦，接受苯妥英鈉治療后，大約有30%的新生兒有唇腭裂或手指的畸形。時(shí)至今日，大量的病例報(bào)告及流行病學(xué)調(diào)查顯示，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)苯妥英鈉有致腭裂，肢體短小，腎積水和腦積水等作用，暗示該藥可能有人類(lèi)致畸作用。與對(duì)照組相比，單獨(dú)服用本藥或與其他的抗癲癇藥并用，新生兒發(fā)生先天畸形的可能性可增加2～3倍以上。另外，妊娠中服用苯妥英鈉，新生兒有出血傾向，葉酸降低及發(fā)生腫瘤等報(bào)道。

　　妊娠期應(yīng)用苯巴比妥（D類(lèi)）治療癲癇亦有多年歷史，流行病學(xué)調(diào)查顯示，單用本品或與其他抗癲癇藥合用，發(fā)生畸胎（唇腭裂等）的可能性較高。日本的一份調(diào)查報(bào)告中，單用本品治療的孕婦19人中，有1人(5.3%)出現(xiàn)了畸胎。明顯高于對(duì)照組(1.85%)。但目前尚無(wú)確鑿的科學(xué)根據(jù)證實(shí)苯巴比妥為人類(lèi)致畸藥物。一般認(rèn)為，如需服用苯巴比妥，單日最大劑量為150mg。此外，妊娠中使用苯巴比妥，新生兒可有葉酸低下，發(fā)生呼吸抑制及有出血傾向等。分娩前如連續(xù)使用，新生兒可出現(xiàn)藥物戒斷綜合征（多動(dòng)、震顫、反射亢進(jìn)及過(guò)度緊張等）。該藥的胎兒與母體血藥濃度比值為0.5左右。

　　卡馬西平(Carbamazepine)在臨床的應(yīng)用逐漸廣泛，代替苯巴比妥治療癲癇大發(fā)作。目前臨床報(bào)道資料少，尚未能確定該藥物的安全性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有致胎仔腭裂、腦室擴(kuò)張及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩等作用。人類(lèi)流行病學(xué)的調(diào)查報(bào)告提示卡馬西平有可能增加神經(jīng)管的異常閉合（脊髓裂、脊髓脊膜膨出等）。為預(yù)防神經(jīng)管閉合畸形，應(yīng)在妊娠前2個(gè)月與妊娠后1個(gè)月內(nèi)補(bǔ)充葉酸。對(duì)于新生兒，卡馬西平可引起下列情況：

　　(1)出生24小時(shí)內(nèi)發(fā)生出血綜合征。孕婦分娩前1個(gè)月給予維生素K1可以預(yù)防。

　　(2)鈣磷代謝紊亂，骨鈣化障礙，較少見(jiàn)。妊娠后3個(gè)月補(bǔ)充維生素D可以預(yù)防。

　　另外，需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，妊娠中患者服用本藥時(shí)，盡可能避免同時(shí)服用其他的抗癲癇藥（特別是丙戊酸鈉）。流行病學(xué)的調(diào)查報(bào)告顯示妊娠期與單用卡馬西平相比，并用卡馬西平和其他抗癲癇藥的治療組中，新生兒的唇腭裂，心室室中隔缺損等的畸形更為多見(jiàn)。分娩前如并用卡馬西平和其他抗癲癇藥，新生兒的戒斷癥狀（痙攣，呼吸障礙，嘔吐，腹瀉，攝食障礙等）更為嚴(yán)重。該藥的胎母血藥濃度比值為0.5～1.O左右。

　　已有多篇病例報(bào)道和流行病學(xué)調(diào)查顯示丙戊酸鈉(SodiumValproate)（D類(lèi)）對(duì)人類(lèi)有致畸作用。孕婦服用丙戊酸造成的損害最為嚴(yán)重。其特征性的致畸表現(xiàn)是神經(jīng)管畸形，此外有四肢短小畸形。受精后17～30日間如服用了本劑，則神經(jīng)管缺損的發(fā)生概率大約為1%～2%o同時(shí)，脊髓裂發(fā)生的危險(xiǎn)度會(huì)升高約20倍左右。該藥的胎母血藥濃度比值為1.7左右。

　　抗癲癇藥物的哺乳期應(yīng)用

　　1．卡馬西平

　　可分泌至乳汁，因此有學(xué)者認(rèn)為服用該藥后不宜哺乳。但一般說(shuō)來(lái)，由于嬰兒血清藥物水平

　　2．氯硝西泮

　　亦可分泌至乳汁。但有報(bào)道該藥物可引起嬰兒張力降低，延長(zhǎng)性呼吸困難，應(yīng)慎用。

　　3．苯巴比妥

　　在嬰兒體內(nèi)代謝緩慢，有蓄積作用。尤其在用藥劑量較大時(shí)，須嚴(yán)格監(jiān)護(hù)體內(nèi)濃度，避免中毒。

　　4．苯妥英鈉

　　該藥物可被分泌到乳汁中，但母乳中的濃度很低，有報(bào)道個(gè)別病例出現(xiàn)中樞神經(jīng)抑制作用如嗜睡，吸吮力差等；偶爾可以使乳兒產(chǎn)生變性血紅蛋白血癥，出現(xiàn)血液缺氧表現(xiàn)為鼻尖、指尖發(fā)紫等紫紺癥狀，如采用一般治療劑量時(shí)，在嚴(yán)密觀察下可進(jìn)行哺乳。

　　5．丙戊酸

　　可被分泌至乳汁，相當(dāng)于母親血液濃度的15%，一般無(wú)不良反應(yīng)。

　　6．撲米酮

　　可使乳兒出現(xiàn)昏昏欲睡狀態(tài)。

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